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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

 

 

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

 

 

Name des/der Verbraucher(s):                                                 .....................................................................................................

 

 

Anschrift des/der Verbraucher(s):                                                .....................................................................................................

                                                .....................................................................................................

                                                .....................................................................................................

 

 

Unterschrift des/der Verbraucher(s) .......................................................... (nur bei Mitteilung auf Papier)

 

 

Datum .....................................................

 

 

(*) Unzutreffendes streichen.

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